福建省教师资格申请人员
体
检
表
申请人单位：
体检医院：
体检时间： 年 月 日
福 建 省 教 育 厅 制
福建省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性 别
婚
否
民族
相
片
籍
贯
工 作
单 位
联 系
电 话
既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
度 数
签名：
左
辩 色 力
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见:
签名
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口 腔
唇 腭
牙
齿
是 否
口 吃
发 音 是
否 嘶 哑
外
身 高
公分
体 重
公斤
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 它
内
营养状况
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
胸 部 透 视
粘 贴 报 告 单
结
论
负责医师签名:
意
见
体检医院公章
年 月 日
省教育厅制（2006年）
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